Formulaire d'adhésion à

l'Association des Familles Messier inc.

 

Renouvellement de la carte de membre

 

Nom :                                                                                          

 

Prénom :                                                                         

 

No de membre :                                                              

 

Signature :                                                                      

 

Date :                                                                                 

 

Ci-inclus :        15 $ comme membre régulier (1 an)

                        50 $ comme membre bienfaiteur (1 an)

                        200 $ comme membre à vie

 

Faites parvenir votre formulaire dûment complété et votre chèque à :

 

     Association des Familles Messier inc.

     a/s David Messier

    167 avenue Bazin

    Laval, QC

    H7N 4P9

 

    Tél.: 514 827-8544

 

Nouvelle adhésion

 

Nom :                                                                                       

 

Prénom :                                                                                  

 

Adresse :                                                                                  

 

Ville :                                                          Prov. :                              Code postal :                 

 

No téléphone :                                                   

 

Courriel :                                                                                                                                

 

J’autorise l’Association des Familles Messier à publier mon adresse courriel :

                                                                          Oui______ Non _______

 

Date de naissance :                                                                                            

 

Lieu de naissance :                                                                                             

 

Occupation :                                                            

 

État civil : C___M___V___D___Autre_________

 

Nom complet du conjoint(e) :                                                                               

 

Date et lieu de votre mariage :                                                                            

 

Vos parents :                                           père                                         mère

 

Nom complet :                                                                                                                          

Date et endroit

         de naissance :                                                                                                                 

 

         de décès :                                                                                                                                                 

Date et lieu du

mariage de vos parents :                                                                                                                         

 

                                                                                                                                                                       

 

 

 

Vos grands-parents :                     grand-père                                     grand-mère

 

Nom complet :                                                                                                                          

Date et endroit

         de naissance :                                                                                                                 

 

         de décès :                                                                                                                                                 

Date et lieu du

mariage de vos grands-parents :                                                                                                          

 

                                                                                                                                                                       

 

 

 

Signature:                                                                                                                              

 

Date :                                                              

 

Ci-inclus :        15 $ comme membre régulier (1 an)

                        50 $ comme membre bienfaiteur (1 an)

                        200 $ comme membre à vie

 

Faites parvenir votre formulaire dûment complété et votre chèque à :

    

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     a/s David Messier

    167 avenue Bazin

    Laval, QC

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Dernière mise à jour : 

le 21 septembre 2018

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